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临沂兰山区2023年度城乡居民医保参保缴费通知( 三 )

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九、居民基本医疗保险待遇
1.普通门诊待遇
在基层定点医疗机构(乡镇街卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室)合规门诊发生的费用可以报销 。参保居民普通门诊报销限额每人每年300元，门诊报销比例50% 。在市外各级定点医疗机构普通门诊就医，均享受我市普通门诊统筹待遇，异地普通门诊报销金额与市内普通门诊统筹报销金额合并计算，不超过普通门诊统筹年度最高支付限额 。
2.住院报销待遇
(1)参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额为15万元，同时还可享受大病保险待遇最高支付限额40万元，基本医保和大病保险累计可报销55万元 。
(2)临沂市内一级、二级、三级医院起付标准分别为每次200元、400元、800元，第二次及以后住院的起付线实行减半，分别为100元、200元、400元(其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起付线)，市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院起付线以上的报销比例分别为：90%、85%、72%、60% 。其中政策范围内住院治疗使用的中药饮片费用住院报销比例分别提高至：95%、90%、80%、65% 。
(3)临时外出就医人员到省内市外就医一律取消备案手续，到省外就医办理备案手续，实行承诺备案制，转往市外非联网定点医院住院治疗按规定办理转院登记备案手续的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付5%，按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例执行;转往省外非联网定点医院住院治疗但未按规定办理转诊备案手续的，经查情况属实的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付10%，按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例执行 。
(4)居民大病保险起付标准为1.2万元，1.2万元以下的部分不予补偿 。个人负担合规医疗费1.2万元(含)以上10万元以下部分给予60%的补偿;10万元(含)以上20万元以下部分给予65%的补偿;20万元(含)以上30万元以下部分给予70%的补偿，30万元以上的部分给予75%的补偿 。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿 。居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用最高限额为55万元 。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口的大病起付线减半，也就是起付线为6000元，每段报销比例各提高5%，不设年度支付限额 。
(5)低保对象、特困人员和返贫致贫人员住院(含门诊慢特病)治疗的，不设起付标准，经基本医保、大病保险报销后个人自付合规医疗费用给予医疗救助，特困人员给予100%医疗救助，年度救助限额2万元;低保对象和返贫致贫人口给予70%医疗救助，年度救助限额1万元 。经基本医保、大病保险、医疗救助报销后个人自付合规医疗费用仍然较高的，超过5000元以上的部分给予70%的再救助，年度再救助限额2万元 。脱贫攻坚过渡期内，低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口住院(含门诊慢特病)治疗的，经基本医保、大病保险报销后个人自付合规医疗费用超过3000元以上的部分给予50%的医疗救助，年度救助限额1万元;经基本医保、大病保险和医疗救助报销后个人自付费用仍然较高的，超过10000元以上的部分给予70%的再救助，年度再救助限额2万元 。
(6)符合政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人1500元、符合指征的剖宫产手术每人2000元定额报销 。
3.居民意外伤害医疗费用待遇
参保居民发生的无第三方责任的外伤住院费用，按照有关政策规定和定点医疗机构医保结算等级予以医保支付 。取消居民意外伤害先自付比例40%和最高支付限额5万元的规定 。医保不予支付范围包括：有第三方责任人的医保不予支付;因交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用医保不予支付;因违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用医保不予支付 。

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