第十条 起付标准 。在一个参保年度内，统筹基金起付标准为参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计达到 600 元 。
第十一条 支付限额 。对参保人员在定点医疗机构门诊发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，普通门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员统筹基金支付限额为每人每年 1200 元，退休人员支付限额为每人每年 1800 元，超过年度统筹基金支付限额的医疗费用由个人支付 。普通门诊医疗统筹年度限额不予结转，不计入基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额 。统筹基金累计结余支撑能力不足 6 个月的统筹地区，可根据实际情况调整支付限额 。
第十二条 支付比例 。在一个参保年度内，参保人员在门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列比例分别负担：
第十四条 完善门诊特殊慢性病政策 。统一全区门诊特殊慢性病病种范围，根据医保基金承受能力，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障 。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡 。进一步完善门诊特殊慢性病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益 。门诊特殊慢性病病种具体范围、待遇标准、管理服务等由自治区医疗保障部门另文制定 。
第十五条 做好普通门诊统筹与门诊特殊慢性病、住院医疗等其他待遇的政策衔接 。参保人员享受住院医疗待遇期间，不享受门诊特殊慢性病及普通门诊统筹待遇；享受门诊特殊慢性病医疗待遇人员在门诊治疗相应疾病的，继续按门诊特殊慢性病政策执行 。
第五章 结算方式
第十六条 完善定点医药机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容 。完善外配处方在定点零售药店结算和配药管理，在此基础上，各统筹地区可结合实际，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊共济保障范围 。申请门诊定点医药机构需符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 2 号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 3 号）等规定要求 。
第十七条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，针对门诊医疗服务特点，推进门诊支付方式改革 。各统筹地区可结合家庭医生签约服务，推行基层医疗机构普通门诊按人头付费，根据实际情况采取定点管理方式 。建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理配套政策，满足群众医疗用药需求 。
第十八条 加快推进门诊费用异地就医直接结算 。医保经办机构与定点医药机构对普通门诊统筹医疗费用的具体结算办法及标准，由统筹地区医保经办机构另行制定 。
第六章 监督管理
第十九条 加强医保基金监管，健全门诊费用智能监控手段 。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设 。建立对个人账户全流程动态管理，加强个人账户使用、结算环节审核 。强化医疗行为和医疗费用监管，确保医保基金安全高效、合理使用 。
第二十条 加强经办管理 。各统筹地区医保经办机构要完善和规范相关经办流程，建立健全门诊就医服务管理办法，提升医保公共管理服务效能 。完善门诊统筹付费机制，加强对各定点医药机构协议管理，充实细化协议内容，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管 。
第二十一条 完善医疗服务管理措施 。发挥门诊共济保障机制和改革集成作用，协同推动基层医疗卫生服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等 。建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导医疗机构内部精细管理，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为 。
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