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2023年中山小榄镇合作医疗保险报销规则( 三 )

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(三)参保人出院结算之日起三个月内凭本条第(二)点相关凭证和证件按以下方式进行报销：逢工作日的上午到小榄人民医院、陈星海医院或东升医院合作医疗驻点处按规定审核报销 。报销款项以转账方式收取，报销时须提供患者通存通兑存折或借记卡 。
(四)参保人在镇外住院同时参加了其他医疗保险可理赔的，先凭本条第(二)项的凭证和证件到镇合作医疗驻点处审核确认，并根据镇合作医疗商业保险报销程序报销 。
(五)大中专学生因病情危急，需在学校所在地市级以上医院住院治疗的，须出具学校证明及学生证 。
(六)初审受理时，如需要出示相关证明的，参保人要配合出具符合规定的证明;如需要调查了解的，参保人要予以配合，真实反映情况;待审核是否符合入院指征、检查指征等的病例，在七个工作日内由专家组审核后回复 。
第十八条 住院时间跨周期的，按入院时间所属周期的章程办理报销手续 。按出院结算收费票据日期为准，超过三个月不予受理报销 。
第十九条 参保人必须保证医保缴费的连续性 。凡因医保断保、医保未生效、异地参保未获得医保报销的，须出示续保或参保的凭证 。核实后，先扣除医保应报销额后再予报销 。
第二十条 下列项目不予报销：
(一)参保人住院的门诊费用(除第十二条规定的可报销门诊费用外)、急
诊费用、留观费用、普通病房标准以上的住院自费部分 。
(二)参保人因各种美容、减肥、整形、矫形(含义体植入、假肢再造)等住院费用 。
(三)参保人不符合计划生育法律、法规产生的孕产费用和医疗费用 。
(四)参保人过错行为产生的医疗费用，如自杀、自残、酗酒等，但参保人为无民事行为能力人(精神病患者能提供具备专业资质的医疗机构近两年内的疾病证明)除外 。
(五)参保人违法犯罪行为产生的医疗费用，如违反交通法规的行为、吸毒、斗殴等所产生的住院费用 。
(六)参保人属于第三人责任产生的医疗费用，如交通事故、医疗事故、工伤事故、刑事案件等所产生的住院费用 。
(七)参保人住院自请医生会诊的费用，以住院为名进行体检和不符合入院指征的住院费用 。
(八)参保人属骨折外伤，第一次治疗未办理合作医疗报销审核，对该次外伤进行的后续治疗 。
(九)参保人向医生提出与病情无关的检查和用药要求所产生的医疗费用 。
(十)经专家组评定或由定点医疗机构出示证明，证实符合出院指征者仍要求继续住院的，当天起产生的医疗费用 。
(十一)器官移植手术需用器官和材料的费用 。
(十二)空挂床位的费用 。
(十三)在入狱服刑、强制隔离戒毒期间发生的医疗费用 。
(十四)定点医疗机构以外医院的住院费用(大中专生因病情危急需在学校所在地市级以上医院住院的除外) 。
(十五)未按规定提供医疗费用票据 。
(十六)在定点医疗机构挂账，两年内未办理审核报销手续 。
(十七)未如实提供相关信息 。
(十八)镇合医管委会另有规定不能报销的费用 。
第二十一条 洗肾透析治疗的患者，可每月结账报销一次;精神病患者长期在市第三人民医院(即埠湖医院)住院的，可每季度结账报销一次 。
第二十二条 参保人住院时必须到下列定点医疗机构：
(一)本镇医院：小榄人民医院、陈星海医院、东升医院、永宁卫生院(骨伤、烫伤科) 。
(二)镇外市内医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院(即埠湖医院)、火炬开发区医院、石岐区华侨医院、西区医院、南区医院、苏华赞医院、东凤医院、三乡医院、南朗医院、三角医院、南头广济医院、阜沙医院、港口医院、 横栏医院、民众医院、大涌医院、古镇医院、神湾医院、隆都医院、黄圃医院、坦洲医院、板芙医院 。

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