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2020年宁波职工医保政策 宁波市区职工基本医疗保险政策问答( 六 )

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（十三）生育和计划生育医疗费享受什么样待遇？
参保人员（含机关事业单位工作人员、灵活就业人员）的生育医疗费（指因生育发生的符合规定的产前检查、住院分娩、终止妊娠及其相关的医疗费）、计划生育手术医疗费（指实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的、符合规定的医疗费），按照职工基本医疗保险规定的门诊或住院待遇标准享受 。
四、就医管理与医疗费结算
（十四）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？
市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行门诊特殊病种治疗时，应主动出示本人的医保电子凭证或社保卡 。急诊住院未及时使用医保电子凭证或社保卡的，应在72小时内补办 。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付 。
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算 。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补 。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算 。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付2个部分：
个人自费是指不列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用及其他费用 。
个人自付是指列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用，包括乙类医疗费个人按比例先行自付的费用、起付标准内由个人自付的费用、进入统筹基金支付后个人按比例自付的费用；基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的医疗费 。
（十五）特殊情况下就医有关手续如何办理？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理备案手续 。具体见下表：

2020年宁波职工医保政策 宁波市区职工基本医疗保险政策问答

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（十六）参保后可以在外地看病吗？
参保人员到外地（宁波市外）就医，分以下几种情况：
1.浙江省内临时就医：参保人员在浙江省内其它城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮10个百分点 。
省内异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行 。
2.因病需转浙江省外就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续 。转外地就医可转往浙江省外中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间参保人员可多次到转外就医地就医 。若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围 。有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到宁波全大市内就近的医保经办机构直接办理转外地就医手续，也可通过手机浙里办APP办理转外地就医手续 。不需重新开转外就医备案表 。
转浙江省外普通门诊（住院）发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，按以下两种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例 。
一是跨省异地转诊人员按规定办理转外就医备案，或出院结算前按规定申请补办本次住院备案登记手续的，基金支付比例下浮10个百分点；

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