(二)先行支付审核 。工伤保险经办机构应当对工伤职工或其近亲属提交的先行支付申请材料进行审核 , 材料不齐全的 , 应一次性书面告知申请人在规定期限内需补正的全部材料 , 填写《工伤保险基金先行支付补正材料通知书》(附件2);材料齐全的 , 工伤保险经办机构予以受理 , 填写《工伤保险基金先行支付收件回执》(附件3) 。对于不符合先行支付条件的 , 工伤保险经办机构应出具《工伤保险基金不予先行支付决定书》(附件4) 。
属于第三人侵权行为造成工伤先行支付情形的 , 应当审核第三人基本情况、侵权赔偿情况、工伤职工获得基本医疗保险基金先行支付及所在单位缴纳工伤保险费等情况 。
属于用人单位未依法缴纳工伤保险费先行支付情形的 , 工伤保险经办机构应当审核用人单位注册、登记、备案信息 , 工伤保险缴费等情况 , 向用人单位发出《依法支付工伤保险待遇催告书》(附件5) , 并按照《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部第15号令)第七条规定办理 。
(三)先行支付项目 。由于用人单位未依法缴纳工伤保险费 , 职工发生工伤 , 经仲裁、诉讼后 , 仍未获得工伤保险待遇 , 人民法院出具中止执行文书的 , 工伤保险基金可先行支付工伤医疗费用;工伤职工或其近亲属申请工伤保险基金支付除工伤医疗费用以外的其他工伤保险待遇项目的 , 工伤保险经办机构应按照社会保险法和《工伤保险条例》规定 , 先行支付工伤保险待遇中应当由工伤保险基金支付的项目 。
由于第三人侵权行为造成工伤 , 第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的 , 工伤保险基金可先行支付工伤医疗费用 。
三、关于工伤保险基金先行支付的追偿
(一)由工伤保险经办机构牵头 , 会同社会保险经办、劳动监察等机构 , 共同做好工伤保险基金追偿工作 。工伤保险经办机构负责工伤待遇先行支付的受理、审核、支付及追偿工作 , 出具《工伤保险基金先行支付偿还决定书》(附件6);社会保险经办机构负责用人单位工伤保险等社会保险费征缴、稽核工作;劳动保障监察机构负责监察用人单位执行社会保障法律法规情况 , 对未参加工伤保险用人单位进行查处 , 对违规骗取工伤保险待遇行为进行处罚 。
(二)个人已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或其他工伤保险待遇的 , 应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给工伤保险基金 。工伤保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿 。个人拒不退还的 , 工伤保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额 , 或者向人民法院提起诉讼 。
(三)由于第三人侵权行为造成工伤 , 工伤保险经办机构先行支付工伤医疗费用后 , 应制定追偿方案 , 及时向第三人追偿 。由于交通肇事逃逸等原因无法确定第三人的 , 工伤保险经办机构应不定期向有关部门核实肇事者追查情况 。有关部门确定了第三人 , 并明确责任划分后 , 工伤保险经办机构应与第三人签订还款协议 , 要求第三人按照责任大小偿还先行支付数额中的相应部分 。第三人逾期不偿还的 , 工伤保险经办机构应依法向人民法院提起诉讼 。
(四)用人单位未依法缴纳工伤保险费 , 工伤保险经办机构按照规定先行支付工伤保险待遇后 , 应当责令用人单位在10日内偿还 。用人单位逾期不偿还的 , 工伤保险经办机构按照社会保险法第六十三条规定 , 可以向银行和其他金融机构查询其存款账户 , 申请人力资源和社会保障行政部门作出划拨应偿还款项的决定 , 并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额 。用人单位账户余额少于应当偿还数额的 , 工伤保险经办机构可以要求其提供担保 , 签订延期还款协议 。
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