第二十一条 参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的 ， 应当先由个人承担一定比例费用 ， 余额按照普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病、住院的有关规定办理 ， 具体个人承担比例由市医疗保障行政部门另行规定 。
第二十二条 经医疗保障经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员 ， 在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的医疗费用 ， 按照本办法第二十条、第二十一条的规定办理 。
参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的医疗费用 ， 个人先支付10% ， 余额按照本办法第二十条、第二十一条的规定办理 。
第二十三条 下列医疗费用 ， 基本医疗保险基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用 。
因重大疫情、灾情和重大事故所发生的医疗费用 ， 除国家另有规定外 ， 由同级人民政府安排资金解决 。
第五章 经办服务
第二十四条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用 ， 应当由个人负担的部分 ， 由本人与定点医疗机构结算；应当由统筹基金支付的部分 ， 由医疗保障经办机构与定点医疗机构结算 。
参保人员由本市定点医疗机构办理转院手续转往非定点医疗机构的和在非定点医疗机构紧急抢救后住院发生的医疗费用 ， 先由个人垫付 ， 治疗结束后 ， 及时持相关单据到医疗保障经办机构审核结算；大学生发生的医疗费用由高校科研院所集中到医疗保障经办机构审核结算 。
第二十五条 参保人员因病需要在本市统筹范围以外的定点医疗机构就医的 ， 在办理异地就医备案手续后 ， 可以在备案的就医地已开通异地结算的定点医疗机构直接结算医疗费用 。未经备案自行就诊发生的医疗费用 ， 先由个人垫付 ， 治疗结束后 ， 及时持相关单据到医疗保障经办机构审核结算 。
第二十六条 本市实行医疗机构和零售药店定点管理 。定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市医疗保障行政部门负责制定 。
医疗机构和零售药店 ， 可以向医疗保障经办机构提出定点申请 。经评估合格的定点医疗机构和定点零售药店应当与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议 。
第二十七条 定点医疗机构应当严格履行医疗保障服务协议 ， 合理诊疗、合理收费 ， 按照医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录优先配备使用医保目录药品 ， 控制患者自费比例 ， 提高基金使用效率 。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算 。
定点零售药店应当为参保人员提供咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务 。
基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按照国家和省有关规定执行 。
第六章 监督管理
第二十八条 医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合 ， 建立沟通协调、案件移送等机制 ， 共同做好基金使用监督管理工作 。
医疗保障行政部门应当加强对纳入基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督 ， 规范医疗保障经办业务 ， 依法查处违法使用基金的行为 。
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